業　務　実　績　資　料
委託業務名：　地方独立行政法人栃木県立がんセンター医療用ガス配管設備精密点検業務　 委託
商号又は名称： 株式会社　○○○○        

委

託　概　要　等	　発注者名	　○○○立○○○○○○○○○病院	
	　委 託 名	　○○○○○○○○○保守点検業務委託	
	　委託箇所	　○○○○○○○○○病院	
	　請負金額	円（うち消費税等　　　　　　　　　円）	
	　委託期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	業務概要	（記載例）
　・○○○○○○○○○病院
　　　医療用ガス配管設備精密点検業務　一式
　　　　　　 　　等　契約業務の名称を記載
　上記に関する業務　　　

（注）
１　本書は、競争参加資格確認時に提出すること。

２　請負金額の（　　）は、請負期間の全体額を記入すること。

３　業務概要は、条件に該当する業務であることが確認できるように記載すること。

５　開札後の審査書類の提出時に、当該業務の内容が、条件に該当する業務であることを証明できる書類
（契約書、設計書、仕様書、図面等の写し等）を提出すること。

業　務　実　績　資　料
委託業務名：　地方独立行政法人栃木県立がんセンター医療用ガス配管設備精密点検業務　 委託
商号又は名称：   　　　　　     　　          

委

託　概　要　等	　発注者名		
	　委 託 名		
	　委託箇所		
	　請負金額	円（　　　　　　　　　円）	
	　委託期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	業務概要	　	

（注）
１　本書は、競争参加資格確認時に提出すること。

２　請負金額の（　　）は、請負期間の全体額を記入すること。

３　業務概要は、条件に該当する業務であることが確認できるように記載すること。

５　開札後の審査書類の提出時に、当該業務の内容が、条件に該当する業務であることを証明できる書類
（契約書、設計書、仕様書、図面等の写し等）を提出すること。